Candidoza vulvovaginală este una dintre cele mai frecvente cauze de mâncărime și secreții vulvovaginale. Tulburarea se caracterizează prin inflamație în cadrul speciilor de Candida și are ca rezultat simptomele comune de vaginită de mâncărime și eritem. În timp ce vulvovaginita cu Candida este frecvent autodiagnosticată, se preferă diagnosticarea la cabinet cu microscopie.
DEFINIȚIE
Candidoza vulvovaginală se referă la o tulburare caracterizată prin semne și simptome de inflamație vulvovaginală în prezența speciilor de Candida. Doar identificarea Candida vulvovaginală nu este un indiciu al bolii, deoarece speciile de Candida fac parte din flora normală a aproximativ 25% dintre femei .Spre deosebire de candidoza orofaringiană, în general nu este considerată o infecție oportunistă. Candidoza vulvovaginală nu este considerată o boală cu transmitere sexuală.
EPIDEMIOLOGIE
Candidoza vulvovaginală este a doua cea mai frecventă cauză a simptomelor de vaginită (după vaginoza bacteriană) și reprezintă aproximativ o treime din cazurile de vaginită .Prevalența candidozei vulvovaginale este dificil de determinat deoarece:
- Speciile de Candida, fără inflamație, pot fi identificate în tractul genital inferior la 10 până la 20% dintre femeile sănătoase din grupa de vârstă reproductivă, 6 până la 7% dintre femeile aflate la menopauză și 3 până la 6% dintre fetele prepuberale .
- Diagnosticul clinic se bazează adesea pe simptome și nu este confirmat prin examen microscopic sau cultură.
- Până la jumătate dintre femeile diagnosticate clinic pot avea altă afecțiune .
- Cultura efectuată fără corelație clinică este probabil să supraestimeze prevalența bolii.
MICROBIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
Candida albicans este responsabilă pentru 80 până la 92% din episoadele de candidoză vulvovaginală iar Candida glabrata reprezintă aproape tot restul.
Toate speciile de Candida produc simptome vulvovaginale similare, deși severitatea simptomelor este mai ușoară la C. glabrata și C. parapsilosis. Organismele Candida accesează probabil vaginul prin migrarea din rect prin zona perianală ,culturile tractului gastrointestinal și vaginului prezintă adesea specii identice de Candida. Mai rar, sursa de infecție este sexuală sau recidiva dintr-un rezervor vaginal. Spre deosebire de vaginoza bacteriană, candidoza vulvovaginală nu este asociată cu o reducere a lactobacililor vaginali .
Boala simptomatică este asociată cu o creștere excesivă a organismului și pătrunderea celulelor epiteliale superficiale .Mecanismul prin care speciile de Candida se transformă de la colonizarea asimptomatică la o formă invazivă care provoacă boala vulvovaginală simptomatică este complex, implicând răspunsuri inflamatorii ale gazdei și factori de virulență a drojdiei.
FACTORI DE RISC
În timp ce atacurile sporadice de candidoză vulvovaginală apar adesea fără un factor de precipitare identificabil, au fost identificați unii factori de risc .
- Diabet zaharat – Femeile cu diabet zaharat care au un control glicemic slab sunt mai predispuse la candidoză vulvovaginală decât femeile euglicemice.În special, femeile cu diabet de tip 2 par predispuse la speciile de Candida nonalbicans .
- Utilizarea antibioticelor cu spectru larg crește semnificativ riscul de apariție a candidozei vulvovaginale .Aproximativ un sfert până la o treime dintre femei dezvoltă tulburarea în timpul sau după administrarea acestor antibiotice, deoarece inhibarea florei bacteriene normale favorizează creșterea potențialilor agenți patogeni fungici, cum ar fi Candida. Administrarea de Lactobacillus (oral sau vaginal) în timpul și timp de patru zile după terapia cu antibiotice nu previne vulvovaginita post-antibiotică .
- Creșterea nivelului de estrogen – candidoza vulvovaginală pare să apară mai des în contextul creșterii nivelului de estrogen, cum ar fi sarcina și terapia cu estrogen în postmenopauză.
- Imunodepresie – Infecțiile cu candida sunt mai frecvente la pacienții imunodeprimați, cum ar fi cei care iau glucocorticoizi sau alte medicamente imunosupresoare, sau cu infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV) .
- Genetică – O analiză a secvențierii întregului exom de la 160 de femei europene cu candidoză vulvovaginală recurentă (RVVC) și 175 martori din aceleași regiuni a demonstrat o asociere cu polimorfismele din gena SIGLEC15, care produce o proteină de suprafață celulară găsită pe macrofage și celulele dendritice. Studiile anterioare care au evaluat căile cunoscute au identificat asocieri între RVVC și polimorfisme în TLR2 și genele lectinei care leagă manoza .
Impact neclar – Rolul diferitelor dispozitive contraceptive, comportamente sexuale și dieta asupra riscului de vulvovaginită cu Candida este mai puțin clar.
- Contraceptive orale combinate (COC) – Utilizarea COC a fost asociată cu un risc mai scăzut de candidoză, deși sarcina a fost asociată cu un risc mai mare .
- Dispozitive contraceptive – Bureții vaginali, diafragmele și dispozitivele intrauterine (DIU) au fost asociate cu candidoza vulvovaginală, dar nu în mod constant. Cel puțin două studii au sugerat că vulvovaginita recurentă cu Candida la utilizatorii de DIU poate fi legată de capacitatea unor specii de a se atașa de DIU și de a forma un biofilm.Spermicidele nu sunt asociate cu infecția cu Candida.
- Comportament sexual – Candidoza vulvovaginală nu este considerată în mod tradițional o boală cu transmitere sexuală, deoarece apare la femeile celibate și deoarece speciile de Candida sunt considerate parte a florei vaginale normale. Aceasta nu înseamnă că transmiterea sexuală a Candida nu are loc sau că candidoza vulvovaginală nu este asociată cu activitatea sexuală. De exemplu, o frecvență crescută a candidozei vulvovaginale a fost raportată la momentul în care majoritatea femeilor încep activitatea sexuală regulată .În plus, partenerii femeilor infectate au de patru ori mai multe șanse de a fi colonizați decât partenerii femeilor neinfectate, iar colonizarea este adesea aceeași tulpină la ambii parteneri. Femeile care fac sex exclusiv cu femei nu par să aibă un risc crescut de infecție vulvovaginală .
Tipul de sex poate fi un factor. Infecția poate fi legată de sexul orogenital și, mai rar, de sexul anogenital. Dovezile unei legături între candidoza vulvovaginală și obiceiurile de igienă (de exemplu, dusurile ,folosirea tampoanelor/tampoanelor menstruale) sau purtarea de îmbrăcăminte strânsă sau sintetică este slabă și conflictuală .
- Dietă – Există puține date de înaltă calitate care examinează legătura dintre candidoza vulvovaginală și dietă. Majoritatea studiilor sunt transversale și prezintă un risc de părtinire ridicat până la moderat. Câteva studii mici nu arată nicio asociere între consumul de iaurt sau produse lactate fermentate și riscul de vulvovaginită cu Candida .
ABORDAREA DIAGNOSTICĂ
Evaluare clinică — În momentul examinării fizice, se recoltează o probă de scurgere vaginală pentru testare. Testele la birou includ pH și microscopie sau teste moleculare la punctul de îngrijire. Testele la birou oferă rezultate imediate. Alternativ, secreția vaginală poate fi trimisă pentru teste de laborator cu teste moleculare, de obicei teste de amplificare a acidului nucleic (NAAT). Testele de laborator pot dura mai mult pentru rezultatele testelor, dar au o precizie mai mare pH-ul vaginal și microscopia — Evaluarea la cabinet constă în tamponarea peretelui lateral și a secreției vaginale, evaluarea pH-ului vaginal și efectuarea microscopiei.pH-ul vaginal la femeile cu infecție cu Candida este de obicei normal.
- Un test molecular (BD MAX) care analizează microbiomul vaginal pentru dovezi de vaginoză bacteriană, candidoză vaginală și trichomonas s-a arătat promițător în studiile clinice inițiale, cu o sensibilitate pentru grupul de specii de Candida de 90% și specificitate de 94,1 la sută comparativ cu cultura. Un alt test aprobat de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente, Aptima CV/TV, a avut sensibilitate și specificitate similare pentru grupul de specii Candida .
- Frotiul Papanicolau este pozitiv la 25% dintre pacienții cu candidoză vulvovaginală simptomatică, cu cultură pozitivă . Este insensibil deoarece celulele sunt derivate din colul uterin, care nu este afectat de vaginita cu Candida.
Rolul limitat al culturii — Cultura nu este de obicei necesară pentru diagnosticul de rutină al candidozei vulvovaginale, deoarece pH-ul vaginal și microscopia sunt teste de încredere și deoarece drojdia sunt colonizatori normali ai vaginului (adică, o cultură care confirmă drojdia poate să nu reflecte infecția reală).
Obținem o cultură vaginală în:
- Pacienți cu caracteristici clinice de candidoză vulvovaginală, pH vaginal normal și fără agenți patogeni (drojdii, celule indicii, trichomonade) vizibili la microscopie. O cultură pozitivă la acești pacienți confirmă diagnosticul și dezvăluie specia de Candida, evitând astfel terapia empirică, neindicată sau incorectă.
- Pacienți cu simptome persistente sau recurente deoarece mulți dintre acești pacienți au infecții nonalbicans și/sau infecții rezistente la azoli. C. glabrata nu este ușor de recunoscut la microscopie deoarece nu formează hife sau pseudohife .
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de candidoză vulvovaginală se bazează pe prezența Candida pe montura umedă (de preferat), colorație Gram, cultură sau testarea moleculară a secreției vaginale la o femeie cu constatări clinice caracteristice (de exemplu, prurit vulvovaginal, arsuri, eritem, edem și /sau secreție asemănătoare cașului atașat de peretele lateral vaginal) și nici alți agenți patogeni care să explice simptomele ei.
Deoarece niciuna dintre manifestările clinice ale candidozei vulvovaginale nu este patognomonică, diagnosticul clinic suspectat trebuie întotdeauna confirmat prin metode de laborator (de exemplu, microscopie, colorație Gram sau cultură). Odată ce diagnosticul este confirmat, infecția este clasificată ca complicată sau necomplicată pentru a facilita tratamentul .
DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
Important, deși pruritul vulvar este un simptom cardinal al tulburării, mai puțin de 50% dintre femeile cu prurit genital au candidoză vulvovaginită .
- Ph vaginal normal – Alte condiții luate în considerare în diagnosticul diferențial al vulvovaginitei cu pH vaginal normal includ reacții de hipersensibilitate, reacții alergice sau chimice, dermatită de contact, mâncărime neuropatică și dermatoze inflamatorii (de exemplu, lichen scleros și lichen plan).Recunoașterea reacțiilor adverse locale la agenții topici evită prescrierea de agenți suplimentari care pot agrava simptomele.
În plus, iritația mecanică din cauza lubrifierii insuficiente în timpul coitului poate duce și la disconfort vaginal.
- pH-ul vaginal crescut – Dacă pH-ul vaginal depășește 4,5 sau este prezent un exces de celule albe, poate fi prezentă o infecție mixtă cu vaginoză bacteriană sau tricomoniază. Se estimează că infecția mixtă (≥2 agenți patogeni și toți sunt simptomatici) apare la <5% dintre pacienți; coinfecția (≥2 agenți patogeni, dar unii nu sunt simptomatici) este mai frecventă: 20 până la 30% dintre femeile cu vaginoză bacteriană sunt coinfectate cu speciile de Candida .