Sindromul genito-urinar al menopauzei

Sindromul genito-urinar al menopauzei este definit ca o colecție de simptome și semne cauzate de modificări hipoestrogenice ale labiilor mari/minore, clitorisului, vestibulului/introitusului, vaginului, uretrei și vezicii urinare care apar la pacientele la menopauză. Sindromul poate include, dar nu este limitat la, simptome genitale de uscăciune, arsură și iritație; simptome sexuale de lipsă de lubrifiere, disconfort sau durere și funcționare afectată; și simptome urinare de urgență, disurie și infecții recurente ale tractului urinar. Spectrul de consecințe adverse necesită tratament pe termen lung la mulți pacienți. Opțiunile de tratament includ atât intervenții hormonale, cât și nonhormonale.

Deși atrofia vaginală apare în mod obișnuit la pacienții la menopauză, aceasta poate apărea la femeile de orice vârstă care prezintă o scădere a stimulării estrogenice a țesuturilor urogenitale. La pacientele aflate în premenopauză, o stare hipoestrogenică poate apărea în perioada postpartum sau alăptării sau din cauza amenoreei hipotalamice sau a medicamentelor antiestrogenice. Nu toți pacienții cu modificări atrofice la examen sunt simptomatici.

Atrofia urogenitală feminină rezultă în principal dintr-o scădere a nivelului seric de estrogen. Aceasta se datorează cel mai frecvent menopauzei naturale sau chirurgicale, dar poate apărea și cu insuficiență ovariană prematură sau, temporar, în perioada postpartum sau alăptării, sau din cauza amenoreei hipotalamice sau a medicamentelor antiestrogenice. Androgenii par, de asemenea, să joace un rol în menținerea structurii și funcției țesutului genito-urinar, dar sunt mai puțin bine studiati și apreciați.

Locațiile acestor receptori steroizi par să varieze în cadrul sistemului genito-urinar. De exemplu, densitatea receptorilor de estrogeni apare mai mare în vagin în comparație cu organele genitale externe, în timp ce densitatea receptorilor de androgeni este mai mică în vagin comparativ cu organele genitale externe. Receptorii de progesteron se găsesc atât în ​​vagin, cât și în zona vulvovaginală de tranziție.

Stimularea cu estrogeni este responsabilă pentru menținerea unei bolți vaginale bine epitelizate în timpul anilor de reproducere. Estrogenul acționează asupra receptorilor săi din vagin, vulva, uretra și trigonul vezicii urinare:

  • Mentinerea continutului de colagen al epiteliului, care afecteaza grosimea si elasticitatea acestuia
  • Menține mucopolizaharidele acide și acidul hialuronic, care mențin suprafețele epiteliale umede
  • Mentinerea fluxului sanguin genital optim
  • Menținerea unui microbiom vaginal sănătos 

Ca rezultat, epiteliul scuamos stratificat nekeratinizat al vaginului, ca răspuns la estrogen, este gros, rugos și bogat în glicogen. Glicogenul din celulele deformate este substratul lactobacililor Döderlein, care transformă glucoza în acid lactic, creând astfel un mediu vaginal acid. Aciditatea vaginului ajută la menținerea florei vaginale normale și protejează zona urogenitală de infecțiile vaginale și ale tractului urinar.

Efectele hipoestrogenismului – Menopauza duce la o reducere dramatică a producției de estrogen, cu o scădere de aproximativ 95% a nivelurilor de estradiol de la starea de premenopauză la starea de postmenopauză .După menopauză, concentrațiile serice de estradiol se stabilesc la niveluri în medie de 5 pg/mL.Trebuie remarcat faptul că majoritatea testelor de estradiol nu sunt suficient de sensibile pentru a detecta cu acuratețe nivelurile de estradiol în postmenopauză și, prin urmare, măsurarea nivelurilor de estradiol nu ar trebui să fie un aspect de rutină al îngrijirii clinice.

Scăderea marcată a nivelului de estrogen seric, exacerbată de procesul normal de îmbătrânire, este responsabilă pentru multe dintre modificările care cuprind atrofia vaginală. Aceste schimbări se dezvoltă de obicei treptat pe o perioadă de ani.

Modificările vaginale hipoestrogenice pot include:

  • Subtierea stratului superior al celulelor epiteliale superficiale; acest strat poate fi complet absent la pacienții cu atrofie severă
  • Pierderea pliurilor 
  • Pierderea elasticitatii epiteliului vaginal
  • Scurtarea si ingustarea canalului vaginal, cu pierderea distensibilitatii
  • Creșterea țesutului conjunctiv subepitelial
  • Reducerea secretiilor vaginale de la 3 la 4 g/4 ore la 1,7 g/4 ore
  • Creșterea pH-ului vaginal la ≥5

Subțierea epiteliului vaginal crește susceptibilitatea la traume, ducând la sângerare, peteșii și ulcerații la presiune, inclusiv activitatea sexuală sau efectuarea unui test Papanicolau. Subțierea expune, de asemenea, țesutul conjunctiv subiacent, care este mai vulnerabil la inflamație sau infecție.

Conținutul scăzut de glicogen al epiteliului subțiat duce la o reducere a producției de acid lactic de către lactobacili, rezultând o creștere a pH-ului vaginal. Aceste modificări în mediul vaginal încurajează creșterea excesivă a coliformilor neacidofili și reducerea speciilor de lactobacili, predispunând astfel pacienții afectați la infecția cu pielea și flora rectală (de exemplu, Gardnerella vaginalis, streptococi, stafilococi, coliformi, difteroizi , de asemenea ca specii de trichomonas. Flora în schimbare și modificările inflamatorii rezultate au fost sursa termenului mai vechi pentru această afecțiune, vaginită atrofică. Cu toate acestea, deși microbiomul vaginal la pacientul aflat la menopauză pare a fi legat de sănătatea vaginală, nu există intervenții dovedite pentru a trata vaginita atrofică prin manipularea microbiomului vaginal. În prezent, nicio terapie cu probiotice nu a fost validată ca fiind o intervenție de management eficientă pentru  colpita atrofica. Cu toate acestea, o combinație de estriol vaginal în doză mică și lactobacili este o terapie aprobată în multe țări.

Structurile tractului urinar sunt derivate din aceeași origine embriologică ca și tractul genital și, de asemenea, conțin receptori de estrogeni. Astfel, vezica urinară, uretra, musculatura planșeului pelvin și fascia endopelvină sunt afectate de o stare hipoestrogenică. Consecințele posibile ale atrofiei tractului urinar includ disconfort uretral, frecvență urinară, hematurie, disurie și o frecvență crescută a infecțiilor tractului urinar.

Menopauza crește riscul atât pentru prolapsul organelor pelvine, cât și pentru incontinența urinară de efort. Deși ar putea părea intuitiv să folosiți terapia cu estrogeni pentru aceste probleme, unele date sugerează că terapia orală cu estrogeni are ca rezultat dezvoltarea sau exacerbarea incontinenței urinare. Cu toate acestea, estrogenul vaginal poate îmbunătăți continența ,poate reduce urgența urinară sau simptomele de frecvență și pot reduce infecțiile recurente ale tractului urinar. Estrogenul sistemic sau vaginal nu pare a fi eficient ca tratament al prolapsului de organe pelvine. 

În timp ce efectele pierderii de estrogen asupra țesutului urogenital au fost bine descrise, datele emergente sugerează că androgenii joacă, de asemenea, un rol în sănătatea urogenitală, deoarece receptorii de androgeni au fost raportați în mucoasa, musculara și straturile adventițiale ale vaginului. Deoarece există atât receptori de estrogeni, cât și receptori de androgeni în tractul genito-urinar al femeilor, iar androgenii sunt precursori ai sintezei estrogenilor, se poate presupune că există un rol indirect al androgenilor asupra sănătății vulvovaginale. Datele limitate disponibile sugerează că androgenii, cum ar fi testosteronul, pot avea un efect direct asupra acestui țesut și nu indirect prin calea de aromatizare.

Apare în principal la pacienții care sunt în peri sau postmenopauză. Condițiile sau medicamentele care induc o stare hipoestrogenică tranzitorie sau cronică pot provoca, de asemenea, modificări vaginale atrofice. Durata hipoestrogenismului este un factor major în dezvoltarea și severitate.

Etiologiile hipoestrogenismului includ:

  • Menopauza naturala.
  • Ooforectomie bilaterală.
  • Insuficiență ovariană primară.
  • Insuficiența ovariană datorată radioterapiei, chimioterapiei sau unei consecințe adverse a embolizării arterei uterine; acestea pot fi temporare sau permanente.
  • Utilizarea înainte de menopauză a medicamentelor cu efecte antiestrogenice, cum ar fi tamoxifen, inhibitori de aromatază, danazol, acetat de medroxiprogesteron, agonişti ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei (de exemplu, leuprolidă, nafarelină, goserelină) sau antagonişti (de exemplu, ganirelix).
  • Reducerea postpartum a producției de estrogen, în special în timpul alăptării.
  • Creșterea prolactinei datorată tulburărilor hipotalamo-hipofizare cu reducerea secundară a secreției de estrogen de către ovar.
  • Amenoree sau amenoree hipotalamică în cadrul lupusului eritematos sistemic sever sau al artritei reumatoide (datorită hipogonadismului hipotalamic sau insuficienței ovariene primare) combinată cu terapia cu glucocorticoizi – Suprimarea combinată a ovarului și a suprarenalelor duce la niveluri extrem de scăzute de estradiol.

Alți factori decât nivelul scăzut de estrogen și, eventual, nivelurile scăzute de androgeni pot modula gradul de atrofie vulvovaginală sau severitatea simptomelor. De exemplu, nuliparitatea vaginală sau intervenția chirurgicală vaginală pot intensifica simptomele de atrofie vaginală .Abstinența de la activitatea sexuală pare să exacerbeze modificările atrofice, în timp ce activitatea sexuală ajută la conservarea epiteliului vaginal, probabil prin creșterea fluxului sanguin și elasticitatea țesuturilor. Fumatul de țigară cauzează deficiență relativă de estrogen și poate reduce perfuzia vaginală.

Pacienții cu depresie și incontinență urinară pot avea mai multe șanse să raporteze simptome de atrofie vulvovaginală supărătoare care le afectează mai negativ calitatea vieții, inclusiv funcționarea sexuală. În cazul incontinenței urinare, aceasta se poate datora utilizării cronice a tamponului pelvin.

Până la 70 la sută dintre pacienții cu simptome de atrofie vaginală nu discută despre starea lor cu un medic,unii cred că simptomele lor sunt o parte așteptată și necesară a procesului de îmbătrânire.

Credințele culturale, religioase și societale, precum și jena, pot juca, de asemenea, un rol în a-i face pe pacienți să se simtă inconfortabil când discută despre preocupările legate de sistemul genito-urinar. În plus, mulți pacienți nu cunosc opțiunile de tratament .În loc să caute tratament, pacienții fac de obicei schimbări în stilul de viață pentru a-și face față simptomelor. De exemplu, aceștia pot opri activitatea sexuală din cauza dispareuniei cauzate de uscăciunea vaginală, pierderea elasticității vaginale sau dezvoltarea spasmului levator.

Simptomele sindromului genito-urinar în menopauză:

  • Uscăciunea vulvovaginală
  • Scăderea lubrifierii vaginale în timpul activității sexuale
  • Dispareunie, inclusiv durere vulvară sau vaginală (la introitus sau în interiorul vaginului)
  • Sângerare vulvară sau vaginală (de exemplu, sângerare postcoitală, fisuri labiale)
  • Scăderea excitării, orgasmului sau a dorinței sexuale
  • Arsura vulvovaginala, iritatie sau mancarime
  • Secretii vaginale (leucoree sau galben si mirositoare)
  • Spasm al perineului 
  • Simptome ale tractului urinar (de exemplu, frecvența urinară, urgență urinară, disurie, disconfort uretral, hematurie, infecții recurente ale tractului urinar)
  • Prolaps/caruncul uretral

Simptomele care însoțesc atrofia vaginală sunt de obicei progresive și se agravează ca și cu durata hipoestrogenismului. La începutul tranziției la menopauză, pacienții pot observa o scădere ușoară a lubrifierii vaginale la excitarea sexuală, care este adesea unul dintre primele semne ale insuficienței de estrogen. Pe măsură ce starea hipoestrogenică devine cronică, pacienta poate raporta simptome suplimentare, inclusiv o senzație de uscăciune vaginală în timpul activităților zilnice, nu neapărat în timpul activității sexuale (cel mai frecvent simptom) și pot apărea alte simptome.

EVALUARE

Evaluarea pentru sindromul genito-urinar al menopauzei include de obicei atât un istoric medical, cât și un examen pelvin. Testele de laborator nu sunt de obicei necesare.

Antecedente – Pacienții care sunt în peri- sau postmenopauză sau care au alte etiologii de hipoestrogenism ar trebui să fie întrebați despre simptomele atrofiei urogenitale în timpul vizitelor clinice de rutină. 

Un istoric medical ar trebui să includă istoricul obstetric și ginecologic, inclusiv istoricul menstrual și alte afecțiuni sau medicamente pentru a evalua starea menopauzei și pentru a evalua etiologiile de estrogen scăzut, altele decât menopauza. Clinicianul ar trebui să întrebe despre răspunsul la orice intervenție anterioară. Ar trebui efectuată o revizuire completă a sistemelor, deoarece simptomele urogenitale pot fi cauzate de alte etiologii decât pierderea de estrogen. Pentru a evalua dacă simptomele au un impact negativ asupra activității sexuale și provoacă suferință, ar trebui luată un istoric sexual pertinent, inclusiv un istoric de traumă sexuală.

Simptomele sindromului genito-urinar al menopauzei includ:

  • Uscăciunea vulvovaginală
  • Scăderea lubrifierii vaginale în timpul activității sexuale
  • Dispareunie, inclusiv durere vulvară sau vaginală (la introitus sau în interiorul vaginului)
  • Sângerare vulvară sau vaginală (de exemplu, sângerare postcoitală, fisuri labiale)
  • Scăderea excitării, orgasmului sau a dorinței sexuale
  • Arsura vulvovaginala, iritatie sau mancarime
  • Secretii vaginale (leucoree sau galben si mirositoare)
  • Spasm liftului
  • Simptome ale tractului urinar (de exemplu, frecvența urinară, urgență urinară, disurie, disconfort uretral, hematurie, infecții recurente ale tractului urinar)
  • Prolaps/caruncul uretral

Simptomele care însoțesc atrofia vaginală sunt de obicei progresive și se agravează ca și cu durata hipoestrogenismului. La începutul tranziției la menopauză, pacienții pot observa o scădere ușoară a lubrifierii vaginale la excitarea sexuală, care este adesea unul dintre primele semne ale insuficienței de estrogen. Pe măsură ce starea hipoestrogenică devine cronică, pacienta poate raporta simptome suplimentare, inclusiv o senzație de uscăciune vaginală în timpul activităților zilnice, nu neapărat în timpul activității sexuale (cel mai frecvent simptom) și pot apărea alte simptome.

Evaluare de laborator — Testele de laborator nu sunt de obicei necesare pentru diagnosticarea și evaluarea GSM, cu excepția excluderii altor etiologii luate în considerare sau pentru a evalua eficacitatea tratamentelor în studiile de cercetare.

  • pH-ul vaginal – pH-ul unui vagin estrogenizat este acid, de obicei în intervalul de la 4 la 4,5 deși au fost raportate intervale mai largi (3,5 la 5) .pH-ul vaginal poate atinge niveluri de 5,5 până la 6,8 sau mai mari la pacientele aflate în postmenopauză, în special la cele care nu urmează terapie cu estrogeni.Astfel, un pH ≥5 în absența altor cauze (de exemplu, infecție, material seminal în cadrul unui act sexual recent) poate fi un indicator al atrofiei vaginale din cauza deficienței de estrogen. 
  • Indice de maturare – Indicele de maturare este proporția de celule parabazale, intermediare și superficiale din fiecare 100 de celule numărate pe un frotiu din cele două treimi superioare ale vaginului. Este folosit pentru a cuantifica proporțiile tipurilor de celule ale epiteliului vaginal .De obicei, se face într-un laborator cu experiență în efectuarea acestui test. La pacientele aflate în premenopauză, cu niveluri adecvate de estrogen, predomină celulele intermediare și superficiale. Indicele de maturare pentru acești pacienți este de obicei de 40 până la 70 de celule intermediare, 30 până la 60 de celule superficiale și 0 celule parabazale. La pacienții cu atrofie vaginală se observă o creștere a celulelor parabazale și o scădere a celulelor superficiale. Pacienții aflati la menopauză timpurie au de obicei un indice de maturare de 65 de celule parabazale, 30 de celule intermediare și 5 celule superficiale. Pe măsură ce pacienții îmbătrânesc, celulele parabazale vor continua să crească, iar indicele de maturare poate consta în cele din urmă în întregime din celule parabazale.

Dacă se suspectează o vaginită, trebuie efectuată microscopie sau alte teste. Celulele de drojdie sau indicii pot indica necesitatea tratamentului. Dacă se suspectează infecția tractului urinar, aceasta trebuie evaluată după caz.

Sindromul genito-urinar al menopauzei este un diagnostic clinic pus la pacienții care sunt în stare hipoestrogenică și prezintă simptome și constatări caracteristice la examenul pelvin.

Prezența simptomelor la o pacientă în perimenopauză sau postmenopauză este suficientă, deoarece rezultatele fizice pot să nu fie prezente după o scurtă durată de estrogen scăzut. Sunt disponibile teste de laborator pentru confirmarea rezultatelor hipoestrogenice, dar astfel de teste nu sunt de obicei necesare.

Diagnosticul diferențial al atrofiei urogenitale simptomatice include:

  • Vaginita si vaginoza (de exemplu, candidoza, vaginoza bacteriana, trichomonaza, vaginita inflamatorie descuamativa). 
  • Dermatita vulvară ca răspuns la agenții de mediu (de exemplu, parfumuri, deodorante, săpunuri, prosoape , tampoane perineale, spermicide, lubrifianți sau îmbrăcăminte strânsă/sintetică) care duc la dermatită de contact sau iritantă. 
  • Lichenul scleros vulvar. 
  • Lichen plan vulvovaginal. 
  • Ulcerele sau fisurile ale tractului genital pot fi cauzate de leziuni herpetice sau boli sistemice 
  • Sângerarea tractului genital poate fi cauzată de traume, infecții sau afecțiuni maligne. Femeile cu sângerare postcoitală trebuie evaluate pentru cancer de col uterin. 
  • Vulvodinia. 
  • Alte etiologii ale infecțiilor frecvente ale tractului urinar sau simptome asociate (de exemplu, probleme anatomice sau de igienă, sindrom de durere a vezicii urinare).

Terapia ulterioară pentru majoritatea pacienților 

Preparatele disponibile de estrogeni vaginali includ estrogeni conjugați (cremă) și estradiol (cremă, tablete, capsulă și inel). În Europa și în alte țări, cremă cu estriol sau supozitoare sunt, de asemenea, disponibile. Toate preparatele sunt eficiente în ameliorarea simptomelor de atrofie vaginală. Absorbția sistemică, preferința pacientului, confortul și costul ar trebui să ghideze alegerea preparatului.

În practica noastră, folosim cremă pentru pacienții care prezintă atrofie externă simptomatică (de exemplu, fisuri vulvare), astfel încât crema să poată fi aplicată și direct pe aceste zone. Când atrofia vulvară se ameliorează, trecem la o inserție sau inel vaginal, în funcție de preferința pacientului. Pentru pacienții fără atrofie externă, începem cu o inserție vaginală și trecem la inel dacă se dorește o terapie pe termen lung și dacă pacientul este confortabil cu utilizarea inelului.

Terapii alternative pentru majoritatea pacienților

Pentru majoritatea pacienților cu GSM care doresc să evite utilizarea estrogenului vaginal, dar nu au contraindicații la estrogen în sine și nu au obiecții la terapia vaginală, DHEA vaginal (prasteron) este o opțiune. Un dezavantaj este programul de dozare frecventă (zilnic, comparativ cu estrogenul vaginal de două ori pe săptămână).

Pentru majoritatea pacienților cu sindromul genito-urinar al menopauzei care nu pot sau preferă să nu utilizeze un produs vaginal, ospemifenul oral este o opțiune. Dezavantajele ospemifenului includ utilizarea zilnică și efectele secundare sistemice (de exemplu, bufeurile).

Unii clinicieni prescriu testosteronul vaginal off-label pentru sindromul genito-urinar al menopauzei. Acest lucru este de obicei cu scopul concomitent de a trata libidoul scăzut.

Terapia ulterioară pentru pacienții cu cancer de sân – Pentru pacienții cu cancer de sân la care simptomele GSM nu sunt gestionate în mod adecvat cu creme și lubrifianți vaginali nehormonali, managementul este ghidat de tipul de tratament pentru cancerul de sân pe care îl primește pacienta:

  • Pentru pacienții tratați cu modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni, sugerăm tratamentul cu estrogen vaginal în doză mică sau DHEA vaginal (prasteron).
  • Pentru majoritatea pacienților tratați cu inhibitori de aromatază (IA), vă sugerăm să nu utilizați estrogen vaginal, DHEA (prasteron) sau testosteron. tratamentul cu estrogen vaginal în doză mică sau prasteron este rezonabil. Alternativ, unii oncologi pot schimba tratamentul de la terapia IA la tamoxifen, în funcție de caracteristicile de risc ale cancerului și de preferințele pacientului, din cauza riscului mai scăzut de a dezvolta GSM.
  • Pacienți cu simptome refractare sau modificări anatomice severe – Pacienții cu simptome refractare ale sindromul genito-urinar al menopauzei sau modificări anatomice severe (de exemplu, îngustarea introitală, scurtarea vaginală) pot beneficia de terapie fizică pelvină și dilatatoare vaginale. Unii pacienți cu modificări anatomice severe necesită intervenții chirurgicale. Laser și alte dispozitive bazate pe energie au fost comercializate pentru tratamentul atrofiei vulvovaginale (VVA), dar siguranța și eficacitatea acestor dispozitive rămân incerte.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *