Tratamentul fibromului are ca scop rezolvarea sau reducerea simptomelor asociate leziunilor. Simptomele comune includ sângerare menstruală prelungită sau abundentă , simptome în masă, durere și fertilitate afectată. Simptomele pot fi prezente izolat sau combinat.
Evaluarea pretratament include evaluare clinică și de laborator, cu imagistică și prelevare de probe endometriale, așa cum este indicat fie de procedura planificată, fie de factorii de risc pentru pacient. Pacienții în peri și postmenopauză sunt evaluați pentru riscul de sarcom, iar toți pacienții cu hemoragie ar trebui evaluați pentru anemie cu deficit de fier și posibilitatea de hiperplazie endometrială coexistentă.
În timp ce există date limitate cu privire la gestionarea expectativă pentru pacienții cu fibrom uterin, există puține dovezi ale vătămării documentate pe parcursul a 6 până la 12 luni de observație și poate fi utilizat managementul expectativ.
Pacienți cu hemoragie care nu doresc fertilitate viitoare – Pentru pacienții care nu doresc fertilitate viitoare, tratamentul vizează simptomele prezente și se efectuează într-o abordare treptată până când simptomele sunt controlate adecvat. Deoarece există studii comparative limitate care demonstrează superioritatea unei opțiuni de tratament față de alta, preferința pacientului și luarea deciziilor în comun sunt utilizate pentru a crea strategia optimă de management.
Primul nivel
Pentru pacienții cu hemoragie probabil de la fibroame submucoase, recomandăm miomectomia histeroscopică. Fibroamele submucoase includ Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică (FIGO) tip 0, tip 1 sau unele de tip 2. Miomectomia histeroscopică este o procedură ambulatorie cu recuperare rapidă, un risc scăzut de complicații în comparație cu procedurile abdominale, îmbunătățire rapidă a calității vieții și risc scăzut de reintervenție pentru fibrom.
Pentru pacienții cu toate celelalte tipuri de fibrom (adică, nu exclusiv submucoase) care nu doresc să rămână însărcinate, recomandăm tratamentul inițial cu un contraceptiv combinat estrogen-progestativ (pastile orale, plasture transdermic sau inel vaginal). Deși datele de sprijin sunt de calitate scăzută, aceste produse funcționează de obicei rapid și sunt disponibile pe scară largă, au costuri reduse și sunt în general bine tolerate. Alternativele care sunt, de asemenea, luate în considerare includ dispozitivele intrauterine care eliberează levonorgestrel, acidul tranexamic și pastilele numai cu progesteron. Deoarece datele comparative directe sunt rare, selecția tratamentului este determinată de pacient și ia în considerare variabile precum eficacitatea, siguranța, tolerabilitatea, ușurința de utilizare și costul.
Nivelul al doilea – Pentru pacienții ale căror simptome persistă în ciuda încercării uneia sau mai multor terapii de prim nivel, tratamentele medicale de nivel al doilea pentru hemoragiile asociate fibroamelor includ agonişti și antagonişti ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH). Embolizarea arterei uterine este o opțiune de tratament minim invazivă care tratează atât sângerarea, cât și simptomele în masă. Alegerea tratamentului se bazează pe preferințele pacientului cu privire la efectele secundare, invazivitatea și recuperarea. Alți factori decisivi includ disponibilitatea și costul.
Nivelul al treilea – Pentru pacienții cu simptome persistente, tratamentele de nivel al treilea includ intervenții chirurgicale cu ultrasunete focalizate și, în cazuri rare, ablația endometrială. Acestea oferă terapii mai puțin invazive pentru pacienții care doresc mai puțin timp departe de muncă și/sau conservarea uterului. Selectarea procedurii este determinată de preferințele pacientului în ceea ce privește invazivitatea și timpul de recuperare, precum și disponibilitatea tratamentului.
Ultima linie – Pentru pacienții care nu doresc o fertilitate viitoare și au simptome persistente legate de fibrom în ciuda tratamentelor de mai sus sau care doresc terapie chirurgicală, opțiunile includ histerectomia și miomectomia. Deși histerectomia este procedura definitivă pentru ameliorarea simptomelor și prevenirea problemelor recurente legate de fibrom (de exemplu, hidronefroza), ea este, de asemenea, asociată cu morbiditatea pe termen lung. Având în vedere succesul tratamentelor alternative mai puțin invazive, inclusiv embolizarea arterelor uterine și chirurgia cu ultrasunete focalizate, miomectomia se efectuează numai la pacienții care nu au altă opțiune de economisire a uterului sau dacă există suspiciunea de sarcom și pacienta dorește cu tărie o tehnică de economisire a uterului știind ca poate compromite rezultatul dacă se găsește sarcom.
Pacienți cu simptome de compresie sau durere care nu doresc o fertilitate viitoare – Pentru pacienții ale căror simptome principale includ compresie sau durere, cu sau fără hemoragii , opțiunile de tratament includ analogii GnRH și embolizarea arterelor uterine . Pacienții și clinicienii trebuie să echilibreze simptomele hipoestrogenice asociate cu utilizarea pe termen lung a analogilor GnRH cu riscul procedurii și recuperarea mai lungă a embolizarii arterelor uterine . Dacă nu sunt eficiente sau dacă pacienții doresc o terapie chirurgicală mai definitivă, atunci miomectomia și histerectomia sunt opțiuni. Selectarea medicamentelor, embolizării sau intervenției chirurgicale depinde de preferințele pacientului în ceea ce privește efectele secundare, gradul invaziv, timpul de recuperare, necesitatea unui tratament prelungit și riscul tratamentului în comparație cu riscul de reapariție a simptomelor.
Pacienții care doresc fertilitate – Pentru pacienții care doresc să rămână însărcinate și prezintă simptome care sunt atribuite în mod rezonabil fibromului (sângerare, volum și, posibil, infertilitate), miomectomia este de obicei prima opțiune. Majoritatea terapiilor medicale nu sunt utilizate la pacientele care doresc să rămână însărcinate, deoarece împiedică concepția, provoacă efecte adverse atunci când sunt utilizate pe termen lung și au ca rezultat revenirea rapidă a simptomelor atunci când sunt întrerupte.
Pentru pacientele care doresc să rămână însărcinate care au simptome probabil cauzate de fibrom FIGO de tip 0, tip 1 sau de tip 2 (figura 1), recomandăm miomectomia histeroscopică .Simptomele includ de obicei sângerare uterină anormală sau abundentă. Miomectomia histeroscopică este minim invazivă, asigură ameliorarea simptomelor și, de obicei, păstrează integritatea miometrului pentru viitoarele sarcini.
Pentru pacientele care doresc să rămână însărcinate, care doresc să maximizeze fertilitatea și care prezintă fibrom sau fibrom submucos (FIGO tip 0 sau tip 1) în absența altor simptome, recomandăm miomectomia histeroscopică. Oferim îndepărtarea fibroamelor FIGO de tipurile 0 și 1, dar nu și de tipul 2 (figura 1) datorită complexității mai mari a intervenției chirurgicale și a riscului mai mare de intervenție în două etape. Sprijinul pentru această abordare provine în principal din natura minim invazivă a procedurii și beneficiul anticipat din îndepărtarea fibroamelor care afectează cavitatea uterină. Cu toate acestea, dovezile disponibile sunt limitate, includ grupuri de pacienți surogat (de exemplu, pacienți cu polipi endometriali mai degrabă decât fibroame endometriale) și adesea lipsesc date despre ratele de naștere vii, care este obiectivul final important pentru pacient.
Pentru pacientele care doresc să rămână însărcinate, care prezintă simptome în masă (cu sau fără sângerare) sau fibroame care nu sunt susceptibile de rezecție histeroscopică și la care nu există contraindicații majore pentru abordarea chirurgicală, se face miomectomie abdominală deschisă sau laparoscopică. Miomectomia este preferată față de embolizarea arterelor uterine și chirurgia cu ultrasunete concentrată, având în vedere lipsa de informații despre siguranța sarcinii cu aceste abordări.
Pentru pacientele supuse miomectomiei la care îndepărtarea laparoscopică este fezabilă din punct de vedere tehnic (de exemplu, dimensiunea uterului < 17 săptămâni,și seroasa/submucoasă, puține la număr, localizare anterioară sau fundica) și care au acces la un chirurg cu abilități laparoscopice avansate, sugerăm o laparoscopie, mai degrabă decât abordarea deschisă. Cu toate acestea, integritatea inciziei uterine în timpul sarcinii după miomectomia laparoscopică nu a fost evaluată în mod adecvat și poate fi inferioară miomectomiei abdominale deschise.