Sarcina se caracterizează prin schimbări profunde în aproape fiecare sistem de organe pentru a se adapta cerințelor fătului. Astfel, sarcina are ca rezultat atât modificări structurale, cât și funcționale ale rinichilor și ale tractului urinar.
MODIFICĂRI RENALE
Sarcina duce la o creștere a dimensiunii rinichilor, a fluxului plasmatic renal și a ratei de filtrare glomerulară .
- Dimensiune
Ambii rinichi cresc cu 1 până la 1,5 cm în lungime în timpul sarcinii. Volumul rinichilor crește cu până la 30% , în primul rând datorită creșterii volumului renal vascular și interstițial.
- Modificări hemodinamice
Sarcina normală se caracterizează prin vasodilatație pe scară largă, cu complianță arterială crescută, ceea ce duce la scăderea rezistenței vasculare sistemice, creșterea debitului cardiac .
- Rata de filtrare glomerulară, fluxul plasmatic renal și creatinina serică
Fluxul plasmatic renal crește cu până la 80% după 12 săptămâni de gestație, dar apoi scade în al treilea trimestru.
Astfel, o creatinină serică de 0,75 mg / dl (70,7 micromol / l) sau mai mare, deși normală la o persoană care nu este însărcinată, reflectă de obicei insuficiența renală la o pacientă gravidă . Nivelurile de azot ureic din sânge scad la aproximativ 8 până la 10 mg / dl (2,9 până la 3,9 mmol / l) din același motiv.
O creștere ușoară a creatininei serice reflectă de obicei o reducere semnificativă a funcției renale. Este necesară o atenție deosebită la fluctuațiile mici ale creatininei serice pentru a detecta leziunile renale în timpul sarcinii.
- Mecanismele creșterii ratei de filtrare glomerulară
Mai multe mecanisme contribuie la scăderea rezistenței vasculare, la creșterea fluxului plasmatic renal și la creșterea RFG în timpul sarcinii.
- Estimarea ratei de filtrare glomerulară
Clearance-ul creatininei endogene, măsurat prin colectarea urinei pe 24 de ore, rămâne standardul de îngrijire pentru estimarea RFG în timpul sarcinii.
Din acest motiv, este important să se evalueze adecvarea colectării prin măsurarea excreției creatininei urinare. Deși intervalul normal pentru excreția creatininei în timpul sarcinii nu a fost stabilit, o estimare rezonabilă este că o colecție completă va conține 15 până la 20 mg de creatinină pe kg greutate corporală, utilizând fie greutatea maternă presarcină, fie greutatea maternă actuală .
- Teste de laborator
Modificările hemodinamicii renale și manipularea substanțelor dizolvate în timpul sarcinii duc la modificări ale rezultatelor testelor de laborator.
- Hiponatremie
Osmolalitatea plasmatică în timpul sarcinii normale scade la un nou punct de referință de aproximativ 270 mOsmol/kg (de la un nivel non-sarcină de 275 la 290 mOsmol/kg), cu o scădere proporțională a concentrației plasmatice de sodiu la 4 până la 5 mEq/l sub nivelurile non-sarcină
O concentrație serică de sodiu sub 130 mEq/l în timpul sarcinii trebuie să determine evaluarea cauzelor patologice ale hiponatremiei, cum este sindromul secreției inadecvate de ADH. Evaluarea hiponatremiei în astfel de cazuri poate fi abordată în mod similar cu persoanele care nu sunt însărcinate. Hipernatremia, în special în stabilirea poliuriei, ar trebui să stimuleze o evaluare pentru un posibil diabet insipid.
- Proteinuria
Excreția urinară de proteine crește în timpul sarcinii normale, de la nivelul non-gravidă de aproximativ 100 mg / zi la aproximativ 150 până la 200 mg / zi în al treilea trimestru. Acest lucru poate duce la un rezultat pozitiv al probei atunci când se examinează o probă concentrată de urină. Excreția urinară de proteine mai mare de 300 mg/zi este considerată anormală și trebuie să determine o evaluare suplimentară.
Excreția de proteine din urină este chiar mai mare în sarcina gemelară necomplicată, ceea ce poate duce la confuzie diagnostică atunci când se evaluează un pacient pentru preeclampsie, deoarece valorile mai mari de 300 mg / zi sunt considerate anormale
- Glucozuria
Glucozuria prin testarea urinii este observată la aproximativ 50% dintre pacientele gravide și, prin urmare, nu este un instrument util de screening pentru diabetul zaharat. Glucozuria se datorează în primul rând scăderii reabsorbției tubulare proximale a glucozei .
Alte modificări
- Alcaloză respiratorie cronică
Ventilația pe minut crește la începutul sarcinii și rămâne ridicată până la termen, ducând la o scădere modestă a pCO2 (la 27 până la 32 mmHg) și alcaloză respiratorie ușoară.
- Hipouricemie
Acidul uric seric scade la începutul sarcinii din cauza creșterii RFG, atingând un nivel minim de 2,0 până la 4,0 mg / dl (119 până la 238 micromol / l) și rămâne scăzut până la 22 până la 24 de săptămâni de gestație Ulterior, nivelul acidului uric începe să crească, atingând niveluri non-gravide până la termen. Creșterea gestațională târzie a acidului uric este atribuită absorbției tubulare renale crescute a ureei.
- Afectarea funcției tubulare
sarcina este asociată cu scăderea reabsorbției fracționare a aminoacizilor și beta-microglobulinei, în plus față de glucoză, ceea ce determină rate mai mari de excreție urinară. Astfel, pacientele gravide pot prezenta glucozurie și aminoacidurie în absența hiperglicemiei sau a bolii renale .
TRACTUL URINAR
Dilatarea ureterelor și a pelvisului renal (hidroureter și hidronefroză) este observată la până la 80% dintre pacientele însărcinate și este mai proeminentă în dreapta decât în stânga. Aceste modificări pot fi vizualizate la examinarea cu ultrasunete până în al doilea trimestru și se rezolvă până la 6 până la 12 săptămâni postpartum.
Sistemul de colectare dilatat poate conține 200 până la 300 ml de urină. Staza urinară rezultată poate servi drept rezervor pentru bacterii, ceea ce poate contribui la creșterea riscului de pielonefrită în timpul sarcinii.
Hidroureterul și hidronefroza în timpul sarcinii au fost atribuite efectelor hormonale, compresiei externe și modificărilor intrinseci ale peretelui ureteral
În cazuri rare, compresia ureterelor provoacă durere și obstrucție urinară adevărată, care se poate îmbunătăți odată cu poziționarea laterală, plasarea stentului ureteral și / sau nasterea.
Obstrucția patologică (adică prin nefrolitiază sau strictură) va duce, de asemenea, la dilatarea ureterală.
Hidronefroza patologică poate fi de obicei distinsă de hidronefroza fiziologică prin prezența durerii în flanc sau radiografic sau sonografic prin vizualizarea cauzei obstrucției.
- Vezica urinară
Mucoasa vezicii urinare este edematoasă și hiperemică în timpul sarcinii. Deși relaxarea peretelui vezicii urinare indusă de progesteron poate duce la creșterea capacității, uterul mărit deplasează vezica urinară superior și anterior și o aplatizează, ceea ce poate scădea capacitatea.
- Refluxul vezicoureteral
Flascitatea vezicii urinare poate provoca incompetența valvei vezicoureterale. Această modificare, combinată cu creșterea presiunii intravezicale și scăderea presiunii intraureterale, pare să ducă la reflux vezicoureteral intermitent.
Simptomele tractului urinar inferior de frecvență urinară, nicturie, disurie, urgență și incontinență de stres sunt frecvente în timpul sarcinii.
- Frecvența și nicturia – frecvența urinară (urinarea de >7 ori pe zi) și nicturia (urinarea de ≥2 ori pe timp de noapte) sunt printre cele mai frecvente plângeri legate de sarcină, afectând 80 până la 95% dintre paciente la un moment dat în timpul gestației. Frecvența este cauzată de modificări ale funcției vezicii urinare și de o mică creștere a cantității de urină. Frecvența urinară începe de obicei în primul trimestru; Astfel, compresia mecanică a vezicii urinare de către uterul mărit nu este probabil să fie cauza principală .
Nicturia este frecventă și crește odată cu avansarea gestației. - Urgență și incontinență – Frecvența urinară, urgența și incontinența sunt frecvente în timpul sarcinii. Tratamentul include antrenamentul musculaturii planșeului pelvian.
- Retenție urinară – Vezica urinară și uretra suferă inevitabil unele traume în timpul travaliului și al nașterii. Modificările traumatice includ congestia mucoasei și hemoragia submucoasă, care sunt cele mai evidente la trigon . Sensibilitatea / senzația vezicii urinare este, de asemenea, scăzută din cauza traumei. Ca urmare, atonia detrusorului, urina reziduală postmictiune crescută, supradistensia vezicii urinare și retenția urinară sunt frecvente în primele câteva zile după naștere.
- POSTPARTUM – modificările fiziologice induse de sarcină descrise mai sus revin la starea de negravidă după patru până la șase săptămâni după naștere. Cu toate acestea, incontinența urinară poate persista.