Deși boala cardiacă complică un procent mic din toate sarcinile din țările dezvoltate (1 până la 4 %), boala cardiacă maternă este o cauză majoră a morbidității și mortalității materne non-obstetricale. Îngrijirea pacienților cu risc ridicat necesită o abordare de echipă, inclusiv un specialist în medicină materno-fetală, cardiolog și anestezist obstetrical.
În trecut, boala cardiacă reumatică era cea mai frecventă formă de boală cardiacă la femeile gravide. Boala cardiacă congenitală este acum cea mai comună formă de boală cardiacă care complică sarcina.)
În plus, multe femei amână fertilitatea până în deceniile a patra și a cincea de viață, odată cu înaintarea vârstei materne, afecțiunile medicale subiacente, cum ar fi hipertensiunea, diabetul și hipercolesterolemia, devin mai frecvente și cresc incidența bolilor cardiace dobândite care complică sarcina.
- Examenul fizic
Constatările fizice normale pot include vene proeminente ale gâtului dilatate legate de creșterea volumului sanguin și compresia venei cave inferioare, raluri bazilare datorate unei diafragme ridicate, un impuls apical ventricular stâng și drept proeminent, dar nu deplasat, datorită volumului crescut de sânge și a debitului cardiac, sunete exagerate ale inimii și un nou murmur al fluxului de ejecție sistolică cel mai bine auzit peste marginea sternală stângă mijlocie sau inferioară. Murmurele preexistente vor fi mai puternice. Un galop fiziologic S3 poate fi apreciat la un pacient tânăr, dar ar fi anormal la o femeie de 40 de ani. Edemul periferic va fi prezent în ultimul trimestru datorită volumului crescut de sânge și compresiei IVC.
- Modificari electrocardiografice
Electrocardiograma de suprafata poate prezenta modificari subtile in timpul sarcinii normale.
- Predictori ai evenimentelor cardiace
Femeile cu boli cardiace dobândite sunt expuse riscului de complicații cardiace în timpul sarcinii. Riscul lor poate fi evaluat prin evaluarea severității leziunilor valvei și a gradului de disfuncție ventriculară. Istoricul, examenul fizic, ecocardiograma și electrocardiograma formează fundamentul evaluării cardiace la toți pacienții.
- Peptida natriuretică cerebrală
Pacienții cu boală cardiacă cunoscută și cei cu hipertensiune cronică severă ar trebui să aibă un BNP de bază . Pentru pacienții cu o modificare a stării clinice, o repetare a BNP care arată o schimbare semnificativă ar sugera decompensarea.
Nivelurile BNP la femeile sănătoase cresc de aproximativ două ori în timpul sarcinii [dar sunt mai mici decât nivelurile observate la pacienții cu insuficiență cardiacă. Nivelurile normale de peptide natriuretice pot fi utile în excluderea decompensării cardiace în timpul sarcinii.
CARDIOMIOPATIA
La vârsta fertilă poate aparea disfuncție ventriculară dintr-o serie de etiologii: infecție virală anterioară, infecție HIV, cardiomiopatie peripartum sau cardiomiopatie indusă medicamentos (de exemplu, cocaină, doxorubicină). Într-un studiu, insuficiența cardiacă, aritmiile și accidentul vascular cerebral au fost mai frecvente la femeile a căror fracție de ejecție a ventriculului stâng a fost mai mică de 40%.
Pacientelor cu disfuncție ventriculară stângă cunoscută sau suspectată trebuie să li se efectueze o ecocardiogramă înainte de concepție sau cât mai curând posibil după confirmarea sarcinii, pentru a determina funcția ventriculară inițială. Sarcina trebuie descurajată dacă există o reducere semnificativă a funcției ventriculare (fracția de ejecție <45%).
Pacientele cu funcție ventriculară redusă pot necesita restricții de activitate, medicamente (de exemplu,, digoxină, diuretice, vasodilatatoare) și monitorizare atentă în timpul travaliului și nașterii pentru a evita schimbări semnificative de volum.
Sarcina este, în general, bine tolerată la femeile cu cardiomiopatie hipertrofică .
Există puține informații publicate despre gestionarea optimă a femeilor gravide cu boală coronariană preexistentă . Aceasta ar include femeile cu antecedente de infarct miocardic anterior ,intervenții coronariene percutanate, disecție spontană a arterei coronare, intervenții chirurgicale de bypass coronarian și dintr-un proces sistemic, cum ar fi vasculita. Această populație este probabil să crească, având în vedere că singura creștere a ratei natalității în 2009 a avut loc la femeile cu vârste cuprinse între 40 și 44 de ani .
Pentru femeile cu antecedente de boala coronariana, se recomandă ca, înainte de sarcină, să se determine funcția ventriculară stângă la momentul inițial, iar testul de efort poate fi benefică pentru a exclude ischemia activă. În prezent, se recomandă întreruperea tratamentului, inclusiv a terapiei hipolipemiante, a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a antiagregantelor plachetare, cum este clopidogrelul. Majoritatea pacientilor vor lua doze mici de aspirina, care trebuie continuate.
INFARCTUL MIOCARDIC
Infarctul miocardic acut este un eveniment rar în timpul sarcinii și unele femei cu un infarct anterior rămân însărcinate.
BENEFICIARII TRANSPLANTULUI DE INIMĂ
Sarcinile reușite au fost raportate la beneficiarii transplantului de inimă.
ARITMIILE și tulburările de conducere pot antedata sau pot proveni din timpul sarcinii și pot fi exacerbate de aceasta. Factorii potențiali în timpul sarcinii care pot promova aritmogeneza includ starea hiperdinamică (debit cardiac ridicat, contractilitate crescută), mediul hormonal modificat și bolile cardiace subiacente
Aritmiile cresc riscul de complicații fetale adverse.
Gestionarea travaliului și a nașterii pentru gravida cu boli de inimă necesită gestionarea colaborativă de către obstetricieni, cardiologi, neonatologi și anesteziști .
- Anestezie / analgezie
Opiaceele intramusculare sau intravenoase pot fi utilizate pentru ameliorarea durerii și a temerii, dar nu sunt foarte eficiente. Anestezia epidurala lombara este foarte eficienta pentru controlul durerii de travaliu si este recomandata deoarece reduce cresterile induse de durere ale activitatii simpatice, reduce nevoia de a impinge si ofera anestezie excelenta pentru procedurile operatorii. Epidurala trebuie dozata lent cu solutie epidurala (de exemplu, anestezic local plus opioid) pentru a mentine hemodinamica stabila si fluxul sanguin uteroplacentar adecvat, deoarece intoarcerea venoasa poate fi redusa de anestezic. Administrarea intravenoasă de lichid trebuie monitorizată cu atenție pentru a evita hidratarea excesivă sau insuficientă..)
- Monitorizarea hemodinamica
Presiunea arteriala sistemica si ritmul cardiac sunt monitorizate in mod obisnuit in timpul travaliului; pulsoximetria si monitorizarea continua a electrocardiogramei (ECG) sunt utilizate in functie de starea pacientului.
- Modul si momentul nasterii
Pentru aproape toate gravidele cu boli cardiace, nasterea vaginala este preferata nasterii prin cezariana, deoarece nasterea vaginala prezinta, in general, un risc cardiac mai mic. Nasterea prin cezariana este in general rezervata indicatiilor obstetricale. Cu toate acestea, se recomandă o cezariană urgentă pentru gravida cu insuficiență cardiacă avansată și instabilitate hemodinamică în ciuda tratamentului .
Nasterea prin cezariana ar trebui sa fie, in general, rezervata pentru indicatii obstetricale, cum ar fi esecul progresului in travaliu, placenta previa sau intoleranta fetala la travaliu. Preocupările legate de nașterea prin cezariană includ:
- Anestezia generală, dacă este necesar, implică riscul de instabilitate hemodinamică asociată cu intubarea și agentul anestezic.
- Nasterea prin cezariana este insotita de pierderi de sange care sunt aproximativ de doua ori mai mari decat in cazul nasterii vaginale.
- Există riscuri crescute de infecții ale plăgilor și uterului.
- Tromboflebita postoperatorie este mai frecventă după nașterea prin cezariană.
- Riscul de sângerare incizională postoperatorie este mare la pacienții care necesită anticoagulante.
Debutul spontan al travaliului este preferat travaliului indus pentru majoritatea femeilor cu boli de inima. Femeilor gravide cu boli cardiace care sunt considerate normale din punct de vedere funcțional sau bine controlate ar trebui să li se permită să intre în travaliu spontan. Dacă există îngrijorări cu privire la adecvarea funcțională a inimii și a circulației, se sugerează inducerea travaliului în condiții controlate. O inducție planificată în timpul zilei este cea mai practică. Momentul inducției este individualizat, luând în considerare starea cardiacă a gravidei, inductibilitatea colului uterin și maturitatea pulmonară fetală. Trebuie evitată o inducție lungă la o femeie cu col uterin nefavorabil.
Din punct de vedere practic, poate fi util să planificați inducția, astfel încât nasterea să aibă loc în timpul zilei de lucru, când toate serviciile spitalicești sunt disponibile.
Inducerea travaliului într-o gravidă cu col uterin favorabil necesită, de obicei, doar administrarea oxitocinei și ruperea artificială a membranelor. Un col uterin nefavorabil trebuie maturat cu un analog de prostaglandină E. Cervixul dilatat si moale este mai receptiv la inducerea ulterioara a travaliului si permite secventa fiziologica normala de inmuiere si dilatare inainte de debutul contractiilor uterine. Analogii de prostaglandine sunt absorbiți în circulația sistemică și pot reduce rezistența vasculară sistemică, presiunea sistemică mai mică și crește ritmul cardiac . Aceste efecte sunt mai frecvente cu E2 decât cu E1 și atunci când medicamentele sunt utilizate în doze mai mari necesare pentru întreruperea sarcinii. Laminaria sau un balon de cateter Foley pot fi, de asemenea, utilizate pentru maturarea cervicală.
Odată intrată în travaliu, femeia trebuie plasată într-o poziție de decubit lateral pentru a atenua fluctuațiile hemodinamice asociate contracțiilor uterine majore și poziția culcat. Obstetricianul trebuie să permită contracției uterine să coboare capul fetal spre perineu, neasistat de împingerea maternă, pentru a evita efectele circulatorii nedorite ale manevrei Valsalva. Nasterea poate fi apoi asistată de forceps jos sau extracțiecu vidextractorul, după cum este necesar.
Monitorizarea fetala
O reducere a fluxului sanguin uterin si a livrarii de oxigen placentar apare de obicei in timpul contractiilor uterine; cu toate acestea, fatul este adaptat pentru a extrage suficient oxigen pentru a mentine sanatatea fatului. Complicațiile travaliului (de exemplu, abrupția, compresia cordonului ombilical) sau instabilitatea hemodinamică maternă pot supune fătul la scăderea oxigenării și pot duce la acidoză fetală sau moarte. Fătul cu restricție de creștere este deosebit de vulnerabil la hipoxie în timpul travaliului. Din acest motiv, se recomandă monitorizarea electronică continuă a ritmului cardiac fetal pentru a evalua bunăstarea fătului în timpul travaliului și pentru a permite intervenția în timp util dacă apar modele de ritm cardiac fetal neliniștitoare
Profilaxia cu antibiotice
Îngrijirea postpartum
Nașterea este asociată cu modificări hemodinamice care pot duce la insuficiență cardiacă la femeile cu boli cardiovasculare preexistente. Ca urmare, monitorizarea hemodinamică a mamei este justificată timp de 12 până la 24 de ore după naștere .
La pacienții care necesită repaus prelungit la pat, îngrijirea meticuloasă a picioarelor, ciorapi elastici de sprijin și mobilizare timpurie sunt măsuri preventive importante care reduc riscul de tromboembolism postpartum.