Nașterea înainte de termen

Nașterea înainte de termen (nașterea pretermen este nașterea care survine înainte de 37 de săptămâni de amenoree complete (sau 259 de zile de amenoree).
Sarcina durează în mod normal aproximativ 40 de săptămâni, numărând din prima zi a ultimei menstruații. Copiii prematuri sunt uneori numiți „prematuri” pe scurt.

Avortul spontan este definit ca expulzia spontană a fătului în afara organismului matern înaintea atingerii vârstei de viabilitate fetală. „Vârsta de viabilitate fetală” definește varsta gestationala la care este posibilă supraviețuirea nou-născutului în afara organismului matern.

În România, limita inferioară a vârstei gestaționale care separă avortul tardiv de nașterea înainte de termen este stabilită la 24 de săptămâni complete de amenoree.
Cea mai frecventă indicație maternă pentru finalizarea înainte de termen a sarcinii este preeclampsia și cea mai frecventă indicație fetală este restricția de creștere intrauterină (RCIU) cu evidențe de suferință fetală.

Nu este întotdeauna posibil să cunoaștem cauza. Dar unele lucruri care ar putea determina o persoană să intre în travaliu devreme includ:

• Sângerare sau alte probleme la nivelul uterului
• Sunteți gravidă cu gemeni, tripleți sau mai mulți copii
• Infecție la nivelul uterului sau al altei părți a corpului
• Probleme în timpul sarcinii, cum sunt diabet zaharat, tensiune arterială mare sau probleme cu inima sau rinichii
• Fumatul, consumul de alcool etilic sau consumul de droguri ilegale în timpul sarcinii
• Stresul

Ce fel de probleme pot avea copiii prematuri după naștere?

Copiii prematuri pot avea multe probleme diferite după naștere.
Medicii folosesc următoarele categorii pentru a descrie copiii născuți prematur:

• Copiii „extrem de prematuri” s-au născut înainte de 28 de săptămâni de sarcină.
• Copiii „foarte prematuri” s-au născut între 28 și 32 de săptămâni de sarcină.
• Copiii „moderat prematuri” s-au născut între 32 și 34 de săptămâni de sarcină.
• Copiii „prematuri tardivi” s-au născut între 34 și 37 de săptămâni de sarcină.

În timp ce un copil este încă în uter, organele și părțile corpului cresc și se dezvoltă. Copiii prematuri pot avea probleme pentru că nu au avut suficient timp să se dezvolte până la capăt.

Unele dintre cele mai frecvente probleme sunt:

• Probleme cu menținerea căldurii – Bebelușii foarte mici pot avea probleme în a se încălzi. Există lucruri care pot ajuta la menținerea unui nou-născut cât mai cald posibil, cum ar fi pălăriile și păturile speciale. De asemenea, vă poate ajuta să țineți copilul direct pe piele. Acesta se numește contact „piele-pe-piele”.

Copilul dvs. ar putea fi, de asemenea, pus într-un incubator sau „izolat”. Acesta este un pat care este înconjurat de plastic transparent pentru a vă ajuta să vă mențineți copilul în siguranță și cald; Poate avea și un încălzitor.

• Probleme de respirație – Copiii născuți prematur au uneori dificultăți de respirație singuri după naștere. Acest lucru se datorează, de obicei, faptului că plămânii lor nu s-au dezvoltat pe deplin. Medicul copilului sau asistenta medicala ii vor urmari respiratia.
• Probleme cardiace – La unii copii prematuri, un vas de sânge care ar trebui să se închidă după naștere rămâne deschis. În timp, vasul de sânge s-ar putea închide singur sau ar putea avea nevoie de tratament. Tensiunea arterială scăzută este, de asemenea, frecventă la copiii prematuri.
• Infecție – Bebelușii care s-au născut mai devreme sunt mai predispuși să facă infecții. Acest lucru se datorează faptului că nu sunt capabili să lupte împotriva germenilor, precum și a copiilor născuți la termen
• Probleme ale sistemului digestiv – Unii copii prematuri au o problemă cu intestinele care provoacă diaree, vărsături și, uneori, sânge în mișcările intestinale. Acest lucru se întâmplă de obicei în câteva săptămâni după naștere și poate fi grav.
• Sângerare la nivelul creierului – Copiii născuți devreme au uneori sângerări în interiorul creierului. Acest lucru se întâmplă în câteva zile de la naștere. Această sângerare poate fi ușoară și se poate opri de la sine sau poate fi mai gravă. La copiii foarte prematuri, testele imagistice ale creierului sunt efectuate pentru a căuta această problemă.
• Icter – Acesta este momentul în care pielea sau partea albă a ochiului devine galbenă. Există modalități de tratare a icterului.

De ce tratamente ar putea avea nevoie copilul meu?

Depinde cât de devreme s-a născut bebelușul, cât cântărește și ce probleme de sănătate are. Este posibil ca bebelușul tău să aibă nevoie să meargă la unitatea de terapie intensivă neonatală .Aceasta este o parte a spitalului pentru copiii care au nevoie de îngrijire specială.

Un copil prematur ar putea avea nevoie de 1 sau mai multe dintre următoarele:

• O mașină care să-i ajute să respire
• Oxigen suplimentar
• Un tub de alimentare (pentru a livra laptele matern în stomac)
• Medicamente
• Intervenții chirurgicale
• Terapie cu lumină (pentru tratamentul icterului)

Dacă starea bebelușului este stabilă, medicul sau asistenta medicală vă pot sugera să țineți copilul direct pe corp pentru contactul „piele-pe-piele”.

Copilul meu va avea probleme pe termen lung?

Poate. Unii copii prematuri au probleme de sănătate mai târziu în viață, în timp ce alții nu. Cu cât un copil sa născut mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele de probleme pe termen lung.

Unele dintre problemele care pot afecta copiii prematuri mai târziu în viață sunt:

• Paralizie cerebrală – Paralizia cerebrală este o tulburare care cauzează probleme cu mișcarea și echilibrul.
• Probleme de vedere – Uneori, copiii care s-au născut foarte devreme (de obicei înainte de 30 de săptămâni de sarcină) au probleme cu ochii . Dacă acest lucru nu este tratat, poate provoca probleme de vedere. Un medic oftalmolog poate verifica ochii copilului și poate sugera tratamente, dacă este necesar.
• Probleme care afectează creierul – Unii copii prematuri cresc pentru a avea probleme cu gândirea, învățarea sau memoria sau tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție („ADHD”). Există programe care pot ajuta bebelușii și copiii ale căror probleme sunt depistate devreme.
• Probleme de creștere – Copiii foarte născuți prematur au mai multe șanse să crească mai scunzi și să cântărească mai puțin decât media.
• Probleme de sănătate în curs de desfășurare – Bebelușii care s-au născut prematur s-ar putea îmbolnăvi mai des în copilărie sau adulți.

Nasterea prematura în curs de desfășurare la o gravidă între 24 și 37 saptamani de amenoree complete, în prezența asocierii :

• contracții uterine obiectivate de către medic, cu o durată de cel puțin 30 secunde și care apar cu o frecvență de cel puțin una la 10 minute.
• dilatația colului peste 4 cm (cu membrane intacte sau ruptura spontană a membranelor

Simptomele, deși prezente, se pot remite în 30% din cazuri.

Simultan, pot să apară clinic: senzație de presiune pelvină, dureri în etajul abdominal inferior, dureri lombare și creșterea în cantitate a secrețiilor vaginale (mucoase, sanghinolente sau apoase) Stabilirea situației colului prin tușeu vaginal a rămas tehnica de elecție în evaluarea clinică a pacientelor cu fenomene de pretravaliu.

În cazul incertitudinii diagnosticului de rupture spontana de membrane , medicul poate opta pentru indicarea uneia dintre metode tradiționale (standard) de creștere a acurateței diagnosticului: examinarea ecografică, „proba de torșon”, testarea pH-ului vaginal sau testul de cristalizare pe lamă

Inregistrarea activității cardiace fetale pe o perioadă de cel puțin 30 minute (pentru a exclude suferința fetală prin obținerea unui traseu reactiv) și înregistrarea activității contractile a uterului.

Cardiotocografia computerizată are o acuratețe mai mare în a distinge feții periclitați in utero prin apariția hipoxiei, de cei normali în sarcina la termen.

Dacă există facilitățile necesare, este recomandat ca medicul să practice evaluarea lungimii cervicale (măsurarea colului) prin examinare ecografică transvaginală în toate cazurile examinate la peste 24 de săptămâni. Dacă lungimea canalului cervical este mai mică de 25 de mm se pot lua în considerare măsuri terapeutice.

Colul scurt ecografic se asociază cu un risc crescut de nastere și acesta este cu atât mai mare cu cât lungimea colului este mai mică .

Medicul va putea practica din secreția vaginală următoarele teste:

• testul la fibronectină fetală
• teste pentru vaginoza bacteriană
• recoltarea de secreție vaginală din treimea inferioară a vaginului, pentru excluderea prezenței de streptococ de grup B

Medicul va furniza pacientei informații care să o ajute să:

• recunoască semnele și simptomele de travaliu
• înțeleagă importanța hidratării per os
• recunoască circumstanțele în care trebuie să ceară ajutor profesional

Cele mai importante instrumente de management în nasterea prematura sunt tocoliza și corticoterapia:

• se va supraveghea intermitent pacienta
• se va pune în discuție transferul într-o unitate superioară, dacă acesta are potențialul de a îmbunătăți prognosticul neonatal sau matern
• dacă nu există contraindicații, se vor oferi droguri pentru controlul durerii
• se va practica corticoterapia profilactică, dacă VG este mai mică de 35 saptamani de amenoree
• dacă există posibilitatea, se va măsura ecografic colul, prin abord transvaginal
• se va anunța echipa necesară îngrijirii cazului (medicul neonatolog și anestezist, ca și personalul auxiliar) și se va practica consultul interdisciplinar
• se va discuta planul de management cu pacienta (sau cuplul), astfel încât să se obțină un consimțământ informat
• se va repeta bilanțul clinic, paraclinic și ecografic de câte ori este necesar
• dacă nu există (și pacienta nu dezvoltă pe parcursul îngrijirii) criterii de naștere înainte de termen în curs de desfășurare, și pacienta nu are contraindicații de administrare, se va demara tocoliza medicamentoasă, pentru a se preîntâmpina nasterea prematura.
• dacă există (sau pacienta dezvoltă pe parcursul îngrijirii) criterii de naștere înainte de termen în curs de desfășurare, se va începe tratamentul cu Sulfat de Magneziu în toate cazurile cu varsta mai mică de 32 saptamani (sau egală cu 32 SA), în scopul neuroprotecției fetale

Administrarea de corticoizi prenatal și prelungirea duratei sarcinii sunt implicate în îmbunătățirea prognosticului neonatal

Cura de corticoterapie se face cu betametazonă sau dexametazona.

Administrarea prenatală de corticosteroizi este asociată cu scăderea semnificativă a mortalității neonatale (mai ales în cazul prematurității severe în sarcina multiplă , a sindromului de detresă respiratorie și a hemoragiei intraventriculare în perioada neonatală. De asemenea, s-a raportat scăderea incidenței rectocolitei ulcero-necrotice, diminuarea necesarului de manevre de suport respirator, a intervalului timp de îngrijire în unitățile de terapie intensivă neonatală, a incidenței infecțiilor sistemice în primele 48 de ore de viață. .
Nu s-au raportat efecte adverse ale acestei terapii pe termen lung (în mica copilărie), chiar și la regimuri repetate.

Medicația tocolitică are potențialul de a temporiza nașterea și prin aceasta permite:

• administrarea corticoterapiei
• administrarea de Sulfat de Magneziu în scop de neuroprotecție fetală
• transferul într-o unitatea superioară, în vederea nașterii.

Tocoliticele trebuie recomandate doar în situațiile în care întârzierea nașterii pentru următoarele 48 de ore este în beneficiul noului-născut.

Medicul va alege de primă intenție (în absența contraindicațiilor):

• blocanți de canale de Ca (nifedipin)
• blocanți ai receptorilor de oxitocină (atosiban).

Acest tip de medicație trebuie rezervat pentru pacientele care au criterii de iminență de nastere prematura prezente (CUD prezente și modificări de col/col scurt ecografic, la ecografia TV) și pentru cele cu nastere prematura în curs de desfășurare.

Între tocolitice, la VG mai mici de 32 SA se va prefera sulfatul de magneziu.

Medicul poate recomanda progesteron între 16 și 24 SA la pacientele cu sarcină cu făt unic și antecedente de nastere prematura în scop profilactic. Terapia poate fi indicată la pacientele asimptomatice la care se descoperă incidental scurtarea canalului cervical, prin examinare ecografică transvaginala în trimestrul al doilea. Se vor administra 200 mg de progesteron/zi, vaginal, până la 34 SA, sau până la ruperea spontană a membranelor
Vaginoza bacteriană a fost asociată cu nastere premature si ruperea spontana de membrane înainte de termen.

Semnele infectiei membranelor amniotice(corioamniotica ) sunt:

• Febră maternă peste 38 o la care nu se suspectează o altă cauză, împreună cu cel puțin două din următoarele semne:
• Tahicardie maternă
• Tahicardie fetală
• Durere la nivelul uterului
• Leucoree fetidă
• Leucocitoză
• Niveluri crescute de proteina C reactive

Dacă acestea sunt persistente, nașterea nu trebuie temporizată. Ea se va desfășura sub un regim de antibioterapie multiplă, cu administrare intravenoasa.

Medicului îi este recomandat să ia decizia de a practica cerclajul dacă pacienta are o sarcină în evoluție cu făt unic, la mai puțin de 24 saptamani de amenoree, în mod individualizat, în funcție de particularitățile cazului, mai ales în funcție de anamneză.

Medicul curant poate decide montarea de pesar, la sarcinile cu iminență de nastere prematura și indicație de cerclaj la varsta peste 24 saptamani. Montarea de pesar a fost introdusă în practica medicală ca o alternativă la cerclaj, având avantajul de a fi non-invazivă, mai puțin dependentă de manualitatea operatorului și reversibilă

Fătul prematur tolerează ipotetic mai greu travaliul comparativ cu cel la termen.

În afara contraindicațiilor materne și fetale medicul va indica nașterea pe cale vaginală a prematurilor de greutate foarte mică în prezentație craniană.

Operatia cezariana electivă pare a scădea incidența hemoragiilor intraventriculare.

Operatia cezariana poate fi benefică în cazul asocierii restricției de creștere intrauterine.
În nasterile premature în sarcinile gemelare cu feți cu greutate foarte mică la naștere, medicul poate să opteze pentru ambele căi de naștere.